EP118创伤——第一分钟和最后15分钟

创伤管理的第一和最后15分钟对于给患者提供最好的功能存活机会至关重要。在这篇播客中,我们从学术创伤小组领导人Dr.克里斯·希克斯博士。Andrew Petrosoniak和社区创伤专家Dr.凯莉博斯曼在这些关键的时刻。在这一部分中,我们回答创伤复苏的问题,例如:我们如何最好地准备我们的团队,我们的齿轮和创伤病人自己吗?重测序最初的创伤如何复苏拯救生命?我们怎样才能最容易识别的神秘震惊,创伤的沉默的杀手吗?7是什么行为需要考虑在第一个15分钟的复苏?怎么能”的概念控制复苏和“复苏强度”帮助我们决定复苏目标和何时激活大规模输血方案?和更多的……

播客生产,安东•赫尔曼以及设计与编辑。Sucheta Sinha的语音编辑。

肖恩·梅塔和安顿·赫尔曼撰写的总结和博客文章,十二月,2018

引用这个播客:赫尔曼以及一个,BosmanK,希克斯,C,Petrosoniak,a.创伤,第一个和最后一个15分钟第1部分。188betapp急诊医学病例。十二月,2018.//www.myrives.com/创伤-第一-最后-15分钟-部分-1/。访问[日期]

准备团队,你的装备和自己创伤复苏

准备团队创伤

在病人到达急诊室前的几分钟内,根据从EMS呼叫中得到的少量信息,为你的团队做好准备,这复杂的后勤协调作为一个有效的流程可能发生[1]。

讨论团队准备:4分

  1. 我们知道什么?干你收到EMS叫
  2. 我们期望看到什么?处理最可能直接危及生命的问题/伤害
  3. 我们做什么呢?并讨论突发事件如果这些行动失败。你的反应是什么,如果最初的计划失败或不能产生预期的结果吗??
  4. 角色分配。物流任务分配给团队成员。

用SMACC的希克斯准备团队

准备创伤复苏设备

确保你的ED有一个经过深思熟虑的创伤推车,清楚地包含你可能需要的装备,包括骨盆粘合剂,胸腔造口试剂盒,环甲切开器械等。当分配角色时,分配齿轮与每个角色做准备。

为创伤复苏做准备

心理准备,包括复杂任务的可视化,深呼吸练习,积极的自言自语有助于集中注意力。看到Weingart的战胜压力傻瓜技术。

考虑尽早寻求帮助(麻醉,外科手术,整形外科,儿科等)如果你在一个中心工作,没有一个专门的创伤小组。如果时间允许,在外伤病人到来之前,在急诊室里与其他病人绑紧松动的末端,所以你完成后管理创伤病人,你的急诊室不是灾难区。

重测序创伤复苏

插管导致胸内压增加,导致右心房压力降低,这对失血性休克和阻塞性休克都有负面影响。插管前低血压是插管后心脏骤停的重要危险因素。因此,俗话说“复苏之前你把管子插进”体积减少的病人,和程序来缓解阻塞性冲击等双边手指胸廓造口术和开胸,气管插管前应考虑。

关注生理优先级,而不是总是“美国广播公司(ABC)”.调整你的方法首先最严重的危及生命的伤害。喊叫你的评估和计划。

两类直接life-threats创伤:

  1. 巨大的外部出血
  2. 危急气道折衷a)危重/难治性缺氧(< 90%氧饱和度尽管最大的无创性通气)b)动态气道(预计发展中断气道,头部/颈部受伤预计将在未来几分钟内加重)

一旦排除或控制了这两种直接的生命威胁,复苏术应该专注于血流动力学优化之前明确气道管理。

traumar esuscitation resquenced

资料来源-恢复顺序:对休克创伤患者的理性方法。急诊医学诊所北美[2]。

神秘在创伤休克复苏

神秘的早期识别冲击很重要,因为under-recognition与病人的结果更糟糕。

如何评估创伤复苏前15分钟的隐性休克

  1. 计算休克指数(人力资源/ SBP)[10]和/或三角洲休克指数;如果冲击指数>1或δ冲击指数≥0.1,假设神秘震惊
  2. 评估最低的英国石油公司BP测量和趋势随着时间的推移;如果孤立的或持久的SBP < 110,假设神秘震惊[7]
  3. 拥有平坦的印度河流域文明的快速积极的
  4. 感受周围脉搏的存在,寻找肢体灌注不良的迹象
  5. 在没有严重颅脑损伤的情况下改变LOA

休克指数> 1或δ休克指数≥0.1是一种神秘的震惊和预测post-intubation低血压,输血需求,损伤严重程度和死亡率

单个BP在字段或下降ED是需要外科干预和死亡率的预测。一个孤立的减少SBP < 105毫米汞柱与12倍立即治疗干预的必要性[6]。

珀尔:当从EMS接收到切换时,不仅要询问最近的BP,还要询问最低BP记录。

休克指数是可以预见的不可靠的在下列情况下

  1. 改变(如生理补偿。老年患者[9]——考虑δ休克指数
  2. 存在潜在的医疗条件(如. .治疗高血压)
  3. 与药物有关的障碍(例如:B-blockers)

_Delta休克指数≥0.1可预测输血需求和死亡率的增加,并可能比休克指数更有用的预后工具,尤其是老年患者和那些未经治疗高血压的历史。

缺陷:送往医院之前的低血压坐标轴之间没有干预,将被忽略。单个BP送往医院之前的下降可能是一个线索即将发生的灾难性冲击。

早期行动要考虑在第一个15分钟的创伤复苏

  1. 直接加压止血带治疗创面/夹板明显骨折
  2. 两国的手指胸廓造口术
  3. 盆腔粘结剂应用
  4. IV氨甲环酸
  5. 血液制品/大量输血方案
  6. 呼叫创伤中心——一旦认为需要更高水平的创伤治疗,就请求转移/恢复
  7. 只有在怀疑神经原性/脊髓性休克时才使用血管加压剂

血管通路在第一个15分钟的创伤复苏

两个短大孔周围静脉注射建议首次血管创伤病人的访问。

如果无法快速获得外周静脉,则带压力袋的肱骨IO具有足够的输液速率,但应仅用作静脉通路的桥梁,并应经常检查其流量。

中央线不是强制的,如果两个外围线路建立运行但应该考虑患者需要长时间运输或当REBOA在计划之中。

容量复苏,容量挑战,控制复苏与早期复苏目标

在体积复苏之前考虑以下问题。 正在出血的病人可能不会出现休克,和病人在冲击可能不会积极出血。你的工作是不仅识别冲击/神秘震惊但来识别活跃出血,梗阻性休克和脊髓性休克。

大量晶体有助于创伤死亡三角(代谢性酸中毒,体温过低和凝血紊乱)。

外伤死亡三角

考虑一个容量挑战为活跃的神秘出血评估。250毫升的晶体压力评估灌注的迹象。如果患者对250mL晶体有短暂反应,您可能认为活动性隐匿性出血。如果没有反应,考虑其他休克原因(阻塞性,脊髓)。如果你怀疑活跃神秘出血(如基于严重的机制。从7故事),临床评估和/或容量挑战,尽快开始血液制品。

控制复苏(以前称为)宽容的低血压”)〔13〕。虽然有很好的研究复苏在最初几个目标小时创伤的复苏(尿量,乳酸间隙,基础赤字等),在创伤复苏的最初15分钟,没有什么可以指导我们。如果有延迟开始输血的病人认为有出血性休克,只考虑小团晶体(即。250ml)足以维持足够的组织灌注(钝性创伤中的外周脉冲或穿透性损伤中的中心脉冲)并维持SBP≥70。对于大多数外伤病人考虑针对这SBP在复苏。这种方法已被称为““控制复苏“并被我们的专家推荐一个合理的早期复苏目标。一个潜在的11个随机对照试验显示例数十分35例死亡率[13]。记住老年人病人,基线高血压未控制者,重型颅脑损伤患者和脊柱休克患者,可能需要调整他们的英国石油公司目标。

创伤复苏中大量输血和复苏强度的适应证

评估哪些患者需要大量输血方案(MTP)的公式

临床判断+损伤机制+陷阱的条件

早期识别是很重要的如果你的病人需要MTP的物流如何管理它。

步骤1:如果患者处于明显的休克状态,,休克指数> 1[11],,三角洲休克指数≥0.1[16],,有一个美国广播公司(ABC)得分2**〔14〕;激活MTP。

步骤2:如果没有这些存在,考虑一下复苏强度〔19〕20]:病人需要4单位的任何组合的晶体或血液制品保持足够的灌注认为复苏强度预测更高的死亡率高,MTP,应考虑。

*ABC评分[14]

1点为每个:穿透伤,积极的快,SBP≤90,HR为120以上。

得分≥2表示需要激活MTP

陷阱条件——考虑激活MTP的较低阈值

  • 抗凝——MTP研究中服用抗凝剂的患者没有得到很好的代表;阈值要求较低血
  • 上了年纪的
  • 药物如B-blockers

如何给MTP

在平衡血产品中给予MTP 1:1:1[18]。尽管红色细胞FFP血小板的比例是比在第一个24小时,这并不意味着病人需要立即FFP和血小板。相反,预先给4个单位的红细胞,他们通常可以提供更快的FFP和血小板。

带回家的创伤——第1部分第一个和最后一个15分钟

  • 准备你的团队,在病人到达之前,你的装备和你自己有4个讨论点,指定特定的装备准备给特定的团队成员和精神准备
  • Resequence创伤急救管理大规模外部出血和主动/动态气道,然后,在没有活动/动态气道的患者进行最终气道管理之前,集中精力进行血流动力学优化
  • 利用休克指数>1识别隐匿性休克,δ休克指数≥0.1,最低血压记录,快速/IVC,体液挑战与临床检查
  • 考虑病人的年龄,血压药物和基线血压评估神秘震惊,解释休克指数和决定激活大量输血方案
  • 早期的行为考虑包括控制大量的外部出血,双边手指胸廓造口术,骨盆粘结剂氨甲环酸,激活大量输血协议和打电话求助
  • 两个大孔静脉注射是最创伤患者首选的首次访问
  • 避免与IO长途转移病人只访问
  • 大量的晶体可能导致“死亡三角;你的目标应该是不透明的
  • 对大多数年轻人来说,控制复苏至≥70的目标SBP是合理的,原本健康的创伤患者推定出血性休克
  • 运用临床判断,受伤的机制,陷阱条件,冲击强度指数和复苏帮助决定激活大量输血的协议

管理创伤逮捕乔Nemeth最好的案例

博士。Petrosoniak的鸸鹋365视频谈论大量输血的创伤

最佳案例院前创伤管理的启示ent

Episode 39创伤文献更新

Drs。Bosman赫尔曼以及希克斯,梅塔和Petrosoniak没有利益冲突要申报。

参考文献

  1. Petrosoniak,a.希克斯,C。Beyond crisis resource management: new frontiers in human factors training for acute care medicine. Curr Opin Anaesthesiol.2013年12月;26(6):699—706。
  2. Petrosoniak,希克斯C。复苏重新测序:一个理性方法创伤休克患者。紧急情况地中海中国北部。2018;36 (1):41-60。
  3. 基姆WY夸克可,Ko BSet al。与心脏骤停的发生相关的因素后,紧急气管插管在急诊室。PLoS一2014;9 (11):e112779。
  4. 凯西交流,剑DS,尼尔Mnet al。心脏骤停并发紧急气道管理的发病率和相关因素。恢复2013年;84(11):1500-4。
  5. Codner PObaid,Porral D,et al。在到达急诊室时血压正常的创伤患者中,低血压是否是严重损伤的可靠指标?AM Surg 2005;71(9):768 - 71。
  6. 利普茨基盖什希尔MHenneman PLet al。院前低血压是急症需要的预测因子,创伤患者在急诊手术中收缩压正常。J外伤2006;61(5):1228-33.
  7. 夏皮罗倪,Kociszewski C哈里森T,et al。孤立的院前创伤性损伤后低血压:死亡率的预测吗?J Emerg Med 2003;25(2):175 - 9。
  8. Bilello JF戴维斯JW,莱姆斯特Det al。钝性创伤院前低血压的鉴别易碎的因素”.J创伤2011;70(5):1038-42。
  9. Oyetunji助教,Chang DC克朗普顿,詹et al。老年人重新定义低血压:血压正常是不能让人安心。拱杂志2011;146(7):865—9。
  10. 国王RW,普莱瓦布德纳et al。休克指数作为重要的标记创伤患者的损伤。阿德莱德大学的紧急情况杂志1996;3(11):1041—5。
  11. Vandromme乔丹,格里芬RL,Kerby JD,et al。确定相对正常血压患者大量输血的风险:院前休克指数的应用。J创伤2011;70(2):384 - 8(讨论:388 - 90)。
  12. Dutton RP,Mackenzie CF,Scalea TM。低血压患者复苏期间活跃出血:对35例死亡率的影响。J外伤。2002年6月;52(6):1141 - 46。
  13. Schreiber MA梅尔恩Tisherman SAKerby JD,纽加德CD布拉塞尔K,伊根D,威斯康威廉姆斯C,Daya MBeeson J,麦克卡利黑洞,惠勒SKannas D,可能,麦克奈特B,霍伊特数据库;中华民国调查员。控制性恢复策略在低血压创伤患者中是可行和安全的:前瞻性随机试验结果。创伤急性护理外科。APR 2015;78(4):68~95。
  14. Nunez TCVoskresensky IV,Dossett洛杉矶,辛纳尔河Dutton WD,棉花英航。在创伤早期预测大量输血:简单的ABC(评估血液消费)?.J外伤。2009;66(2):34~52。
  15. 施罗尔R斯威夫特D泰特姆D,et al。休克指数与ABC评分预测的准确性需要巨大的创伤患者的输血。受伤。2018;49(1):15 - 19。
  16. Schellenberg MStrumwasser,Grabo D,et al。三角洲休克指数在急诊科预测死亡率和创伤病人需要输血。AM Surg。2017;83(10):1059-1062。
  17. Nascimento BCallum J,Tien H,et al。效果的一个固定比率(比)输血协议与laboratory-results-guided在严重创伤患者输血:随机可行性试验加拿大医学协会期刊。2013;185(12):E583-E589。
  18. 霍尔科姆JB,Tilley公元前巴拉努克et al。输血的等离子体,血小板,严重创伤JAMA患者的红细胞比例为1:1:1,死亡率为1:1:2。2015;313(5):471 - 478。
  19. 拉巴尔E福克斯EE,DunJuno DJ,et al。在PROMMTT研究中,早期复苏强度作为出血严重程度和早期死亡率的替代物。创伤急性护理外科。2013;75(1 Suppl 1):S16-23。
  20. Meyer DE棉花BA福克斯EE,et al。比较复苏强度和临界管理阈值预测早期出血患者死亡率:680年的多中心验证主要输血的病人。创伤急性护理外科。2018;85(4):691 - 696。

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关于作者:

博士。安东·赫尔曼是多伦多北约克将军的急诊医生。他是多伦多大学的助理教授,急诊医学部门和教育创新领导Schwartz-Reisman急诊医学鉴。他是创始人,《急诊医学案例》的主编和主持人。188betapp

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