Ep 117 TIA更新-危险分层,工作与双重抗血小板治疗

这是EM案例的第一部分,两部分播客用Walter Himmel和大卫Dushenski–TIA更新–风险分层,检查和双重抗血小板治疗。

近年来发生了很大的改变在TIA危险分层,运动和抗血小板治疗。在这个播客中,我们使用了时机阐明如何区分真正的TIA与普通TIA模仿,TIA的时机的重要性,为什么心房颤动患者采用双重抗血小板治疗的持续时间和开始抗凝的时机,有助于预防灾难性中风和引起颅内出血的区别。记住,中风是成人残疾的主要原因,也是加拿大第三大死亡原因。是时候我们更加关注TIA…

播客生产,安东·赫尔曼的声音设计与编辑

肖恩·梅塔和亚历克斯·哈特撰写的总结和博客帖子,编辑安东赫尔曼以及11月,二千零一十八

引用这个播客:赫尔曼一个,Himmel,W,Dushenskid.TIA更新-风险分层,检查和双重抗血小板治疗。188betapp急诊医学病例。11月,2018。https://.ncymedicine..com/tia-update/。访问[日期]

TIA模拟物

TIA的ED误诊率为5%~31%。这可能导致不必要的样本,医源性并发症和发病率。通常不明显的三个模拟在历史和物理是偏头痛,癫痫发作和精神障碍。从蒂雅主要是区分这些症状出现的时间,相关症状和存在的“积极的”与“负面”症状。重要的是要考虑一些不太常见的潜在原因TIA在ED,因为这些具有时间敏感的工作和治疗。

TIA重要原因与常见模拟

TIA更新-风险分层,检查和双重抗血小板治疗

从2014年表明一项观察性研究记忆丧失,头痛,和视力模糊被模仿,而单侧的弱点与真正的TIA相关。

Clinical Pearl:“TIA和“演示。TIA症状和颈部疼痛——想想颈部解剖。TIA症状和发烧或新的心脏杂音——比如心内膜炎。

TIA危险分层——ABCD2评分的死亡

TIA的危险分层的重要性在于问题:有什么机会TIA患者的ED在未来两天将会有一个中风?90天?我们能确定颈动脉内膜切除手术的病人有资格不够快,防止中风吗?吗?

存在惊人的12 - 20% 90天中风风险,高风险TIA症状。一半的病人患有中风前48小时。NEJM 2016年的一项研究发现,这只幸运的高风险可以减少不到4%的快速跟踪和激进的二级预防。基于这些发现,对于高危TIA患者来说,在开始的48小时内做运动是很好的做法。

所以与TIA病人症状是高风险?吗?

CHADS2VASC帮助识别AFib患者有发生未来栓塞事件的风险,ABCD2评分是ED发病以来最普遍使用的风险分层工具。ABCD2的元素包括:

  • 一个通用电气超过60
  • 最初的P超过140/90
  • C单侧无力与言语障碍的临床特征
  • D症状缓解
  • 历史D

最近的研究代替和图灵未能验证ABCD2评分并显示比分既不敏感也不具体,是不准确的,在任何切割点。2011,佩里的外部验证ABCD2发现,利用这一点,医生将多达8%的病人划分为低风险。高危患者评分的敏感性仅为31.6%。

正如2018年加拿大心脏和中风指南的最新迭代中所认识到的,ABCD2评分最重要的预后特征是C临床特征:

”很高的复发性中风的风险(持续48小时内出现症状):

  1. 瞬态,波动或持续单边弱点(脸,手臂和/或腿;;
  2. 瞬态,波动性或持续性语言/言语障碍;;
  3. 和/或波动或持续的症状没有虚弱或语言/言语障碍(如。hemibody感觉症状,单眼视力丧失,半视野视力丧失,+/-其他提示后循环中风的症状,如双眼复视,构音障碍,吞咽困难,共济失调)。””

底线:高危患者的肢体的真实运动赤字或面临赤字或演讲。这是很重要的,不仅要确定谁需要一个快速检查评估颈动脉内膜切除手术的资格,希望阻止灾难性中风,而且识别患者可能受益于双重抗血小板治疗。

检查高风险tia -调查的时间是现在,用CTA

CT血管造影的临床显著狭窄的头部和颈部提高识别适合动脉内膜切除术相比,颈动脉多普勒超声诊断颈动脉和椎动脉解剖TIA的一个原因。

基于加拿大卒中最佳实践指南2018

高危病人:”应尽快在24小时内完成从主动脉弓到顶点的紧急脑成像(CT或MRI)和无创血管成像(CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA)(证据水平B)””

中等风险患者*:1)CT / CTA或MRI / MRA(主动脉弓顶点),b)如果你没有快速访问CTA,颈动脉超声检查是可接受的选择。

*中度风险= "波动或持续症状没有虚弱或语言/言语障碍(例如,hemibody感觉症状,单眼视力丧失,双眼复视,半视野视力丧失,构音障碍,吞咽困难,和/或共济失调)。””

TIA病人需要紧急超声心动图和/或动态心电监测?吗?

Cardio-embolic病理学是脑细胞的一个非平凡的来源和中风。5%的TIA患者在24小时内将在心脏监护仪上发现心房颤动。15-20%的患者在4周内经心脏监护发生阵发性心房颤动。是很重要的对于这些患者早期识别,这样可以开始适当的抗凝治疗预防进一步cardio-embolic现象。

那些入院的病人可能会作为住院病人进行全面检查。正在考虑对患者门诊管理其中哪一项需要动态监护仪和超声心动图来帮助指导管理?吗?

两组TIA病人需要紧急超声心动图和动态心电监测:

1。已知的心脏病患者包括风湿性心脏病,心脏衰竭,严重瓣膜病,严重的CAD或MI的历史。

2。没有明显的TIA病因,也没有典型危险因素来鉴别TIA的潜在病因,如阵发性心房颤动,严重瓣膜病包括心内膜炎,卵圆孔未闭等。

双重抗血小板治疗为TIA(榫眼)——再一次,时机决定一切

血小板对抗是TIA的基础治疗。知道给什么,更重要的是,当给它并不总是那么清楚。时机你的治疗在预防缺血性事件和导致危及生命的出血之间是有区别的。

匹配试验

比赛在2004年试验研究榫眼而7600年单独氯吡格雷的病人。这项研究发现DAPT几乎没有什么益处,而且发现主要出血在临床上有显著增加。然而,纳入标准为前6个月TIA患者。治疗时间长达2年。

快递试验

2007年的EXPRESS试验清楚地表明,TIA的早期治疗可减少80%的早期卒中风险。这种早期治疗在MATCH试验中不是优先考虑的。

,,机会,,试验

三个最近的试验证明了榫眼的主要好处存在早期的治疗和主要风险发生之后。如果榫眼开始适当的早期(通常在24 - 72小时),而不是超越3周,1.5发现中风的风险降低了-3.5%,没有显著增加大出血的风险。

我们的专家因此建议立即加载榫眼(除非已经ASA或氯吡格雷)对高危病人和剂量在以下方式:

负载与ASA 160 - 325毫克咀嚼ASA每天81毫克po紧随其后

氯吡格雷300mg po负荷后每日75mg po只有3周

临床珍珠对接受3周双重抗血小板治疗的患者,处方PPI用于胃粘膜保护,我们的专家建议pantoprazole因为其他PPI的影响细胞色素P450系统并可能损害氯吡格雷的激活。

时间你知道有心房纤颤的病人的抗凝与TIA当他们出现

有时间的主题。如果你确定它是TIA和工作在一小时内恢复正常(无残留症状)和CT,考虑在ED开始抗凝(DOAC或华法林)。如果你不确定,请咨询你的神经学家。

重要的是要理解,对于完全缺血性卒中患者,与已知的心房纤维性颤动,中风时未抗凝者,抗凝治疗是艾德表示立即。相反,根据中风的严重程度,在入院的晚些时候应开始抗凝治疗。

性格对TIA——病人应该承认,哪些病人可以门诊管理?吗?

我们不考虑承认中风患者溶栓的窗外。然而,这是高风险TIA患者可能受益最大的承认的快速检查和动脉内膜切除术可以预防灾难性中风。我们能够挽救高危TIA患者免受大规模CVA的侵袭,但是一旦抚摸,承认他们的好处是巨大的。

实际上,如果你能在急诊室拿到CTA,这是消极的,门诊管理在48小时是合理的。

如果CTA显示颈动脉狭窄适于动脉内膜切除术,录取为宜。时间是至关重要的——风险最高的是第一个两天,然后前两周。因此,手术应在TIA术后2-14天内完成,越快越好。这样可以减少26%的中风的风险2年绝对风险降低9%——17%。绝对风险降低30%,如果在2周内完成。

工具书类

  1. 面包师JM琳赛议员Gubitz G,等。加拿大中风急性中风管理最佳实践建议:送往医院之前的,急救部,急性住院中风护理,第六版,2018年更新。Int J中风。2018;:1747493018786616。全PDF
  2. Nadarajan V佩里RJ约翰逊J,Werring DJ。短暂性脑缺血发作:模仿者和变色龙。原发性神经症2014;14 (1):23-31。
  3. 阿马伦科P拉瓦尔电脑拉布鲁什J等。一年期中风的风险在短暂性脑缺血发作或轻微中风。郑传经地中海J。2016;374 (16):1533 - 42。
  4. J,瓦尔斯Peiro-chamarro M,Cambray年代,Molina-seguin J,Benabdelhak我,Purroy F。目前对短暂性脑缺血发作后早期卒中风险的估计:近期干预研究的系统回顾和荟萃分析。脑血管病2017;43 (1 - 2):90 - 98。
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  7. 施罗克JW维克多,洛西ABCD2危险评分能预测急诊患者短暂性脑缺血发作的阳性诊断试验吗?中风。2009年10月;40(10):32-2-5。
  8. 图D,托马斯P。阳性预测值低ABCD2评分在急诊短暂性缺血性发作诊断:南西悉尼短暂性缺血性发作的研究。实习生Med J.2012年8月;42 (8):913 - 8。
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  10. 迪纳HCBogousslavsky J,黄铜LM,Cimminiello C,CSIBA LKaste M草地的D,Matias Guiu JRupprecht HJ。阿司匹林和氯吡格雷比单独使用氯吡格雷后最近的缺血性中风或短暂性缺血性发作高危患者(匹配):随机,双盲,安慰剂对照试验。柳叶刀,2004;364 (9431):331 - 7。
  11. 肯尼迪J,希尔医学博士Ryckborst KJ,等。快速评估中风和短暂性缺血性发作预防早期复发(快):随机对照试验的审判。刺血针2007;6(11):961-9。
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TIA上的其他泡沫资源

风险分层EM文件

ABCD2评分的SGEM

EM文学的注意TIA处置

DRS赫尔曼Himmel和Dushenski没有利益冲突声明

现在测试你的知识:

1。一位74岁的女性在到达急诊室前2小时出现10分钟的左腿无力发作。她否认有任何语言或言语障碍,复视,吞咽困难,或共济失调。根据加拿大卒中最佳实践指南(2018),她复发性中风的风险类别是什么?吗?

一个。很高的风险

B。高的风险

C。适度风险

d.低风险

答:一个

复发性中风的风险很高(最近48小时内出现症状):

  1. 瞬态,波动或持续单边弱点(脸,手臂和/或腿;;
  2. 瞬态,波动性或持续性语言/言语障碍;;
  3. 和/或波动或持续的症状没有虚弱或语言/言语障碍(如。hemibody感觉症状,单眼视力丧失,半视野视力丧失,+/-其他提示后循环中风的症状,如双眼复视,构音障碍,吞咽困难,共济失调。

非常高风险患者的肢体的真实运动赤字或面临赤字或演讲。这是很重要的,不仅要确定谁需要一个快速检查评估颈动脉内膜切除手术的资格,希望阻止灾难性中风,同时也要确定那些可能受益于双重抗血小板治疗的患者。

2。一位89岁男性呈现持续性左臂无力的5小时病史。他否认任何语言或言语障碍,复视,或吞咽困难。什么是推荐的检查根据加拿大中风最佳实践指南(2018)?吗?

一个。造影或非头CT只

B。仅主动脉弓至顶点的CT血管造影

C。造影或非头CT现在,颈动脉多普勒作为门诊病人

d.主动脉弓到顶点的非对比CT头及CT血管造影

答:D

对于高风险患者,应尽快在24小时内完成从主动脉弓到顶点的紧急脑成像(CT或MRI)和无创血管成像(CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA)。

三。患者被认为是门诊管理有下列病史的患者应考虑紧急超声心动图和Holter监护仪?吗?

一个。心脏衰竭

B。严重心脏瓣膜病

C。冠状动脉疾病

d.心肌梗塞

e.上面所有的

答:E

超声心动图和动态心电监测应考虑以下两个组的患者:

  1. 已知的心脏病患者(风湿性心脏病,心脏衰竭,严重瓣膜病,严重冠心病或心肌梗塞史)。
  2. 没有明显的TIA病因,也没有典型的危险因素来鉴别TIA的潜在病因(阵发性心房颤动,严重瓣膜病包括心内膜炎,PFO等)。

4。对于出现TIA的患者,认为其有复发性卒中的高风险,推荐的抗血小板治疗方案是什么?吗?

一个。没有抗血小板治疗表示

B。ASA 160-325mg咀嚼后每日81mg po

C。ASA 160-325mg咀嚼后每日81mg po,加氯吡格雷300毫克童博其次是75毫克每日x 3周

d.ASA 160-325mg咀嚼后每日81mg po,加氯吡格雷300mgPO,然后每天75mgPO。

答案:C

而匹配试验显示小受益于双重抗血小板治疗(榫眼)和主要出血风险增加单独氯吡格雷相比,最近的试验(更快,机会,POINT)有助于证明DAPT的主要益处存在于治疗过程的早期,并且主要风险发生在随后。如果榫眼开始适当的早期(通常在24 - 72小时),而不是超越3周,1.5发现中风的风险降低了-3.5%,没有显著增加大出血的风险。

5.与华法林抗凝或DOAC开始的ED推荐以下吗?吗?

一个。有心房颤动病史的ED患者临床明显高危TIA和正常平扫CT

B。完成中风患者没有明显的迹象中风史的ED平原上CT阵发性心房纤颤

C。抗凝不建议立即TIA或中风后的ED

d.对于已知心房颤动的患者,TIA或卒中后急诊室应立即推荐抗凝治疗。

答:一个

如果你确定是TIA,在一个小时内完全恢复(没有残留症状)和正常的CT,考虑在ED开始抗凝(DOAC或华法林)。如果你不确定,请咨询你的神经学家。重要的是要理解,对于完全缺血性卒中患者,与已知的心房纤维性颤动,中风时未抗凝者,抗凝治疗是艾德表示立即。相反,根据中风的严重程度,在入院的晚些时候应开始抗凝治疗。

6.关于TIA模拟,下列哪项是错误的?吗?

一个。常见的TIA模仿包括偏头痛,托德的瘫痪和身心现象

B。TIA可以区别托德的时机瘫痪;TIA的发作通常在几秒钟内突然,托德麻痹的发病通常在30秒钟内更缓慢。

C。TIA与偏头痛可通过症状发作时间来区分;TIA症状通常同时发生在偏头痛的症状通常有一个“游行”模式/分钟

d.与模拟而不是TIA相关的发现包括晕厥,记忆丧失,头痛和“积极的”症状(如。疼痛,闪烁暗点

e.TIA的ED误诊率仅为3%。

答:E

TIA的ED误诊率为5%~31%。这可能导致不必要的样本,医源性并发症,和发病率。通常不明显的三个模拟在历史和物理是偏头痛,癫痫,还有精神障碍。从蒂雅主要是区分这些症状出现的时间,相关症状和存在的“积极的”与“负面”症状。重要的是要考虑一些不太常见的潜在原因TIA在ED,因为这些具有时间敏感的工作和治疗。

7。下列哪项是错误的关于TIA的原因吗?吗?

一个。PFO是TIA的一个未被充分认识到的原因

B。不明原因房颤是TIA的罕见原因

C。无痛性颈动脉夹层是TIA的原因之一。

d.心内膜炎是引起TIA在ED中识别的罕见但重要的原因。

e.年轻患者没有传统心血管危险因素与TIA现在应该有一个检查,认为TIA的原因如颈动脉解剖,PFO,心内膜炎,和心房纤维性颤动

答:B

未识别的阵发性心房纤维性颤动TIA的不是一个罕见的原因。这就是为什么霍尔特监视器是推荐给他们的TIA的患者没有明显的原因,没有传统的心血管危险因素。

8。一位70岁的病人有糖尿病和高血压病史,在病史出现前4小时开始出现离散的15分钟左臂麻木发作。她否认任何单方面的弱点,语言或言语障碍,视觉症状,吞咽困难或行走困难。体格检查不显著。下列哪个是正确的?吗?

一个。这个病人中风的高风险基于ABCD2评分,应该有一个纯的CT及CT血管造影的头部和颈部

B。这个病人中风的风险很低,应该做一个头部CT平扫,排除出血,并考虑门诊处理。

C。这个病人应该接受双重抗血小板治疗,首先在ED中负荷ASA和氯吡格雷。

d.这个病人应该被称为紧急考虑颈动脉内膜切除手术在48小时

答:B

这个病人是中风的风险低。高危患者的肢体的真实运动赤字或面临赤字或演讲。这是很重要的,不仅要确定谁需要一个快速检查评估颈动脉内膜切除手术的资格,希望阻止灾难性中风也识别患者可能受益于双重抗血小板治疗。

Stead和Ghia最近的研究未能验证ABCD2评分,并且表明该评分既不敏感也不特异性,也不准确,在任何切割点。2011,佩里的外部验证ABCD2发现,利用这一点,医生将多达8%的病人划分为低风险。敏感性得分的高危患者被发现只有31.6%。

9.以下关于TIA的陈述中哪一个是错误的?吗?

一个。存在惊人的12 - 20% 90天的中风风险,高风险TIA症状有一半的病人患有中风前48小时

B。通过迅速的随访和积极的二级预防,TIA后卒中的高风险可降低到4%以下。

C。“C”代表临床特征的ABCD2评分是TIA患者危险分层评分中最重要的因素

d.CHADS-VASC得分帮助风险分层心房纤颤患者栓塞事件的未来的风险

e.颈动脉内膜切除手术为TIA患者理想情况下应该做的70 - 99%狭窄TIA的6周内

答:E

时间对TIA后手术治疗至关重要——风险最高的时间是第一个两天,然后前两周。因此,颈动脉内膜切除手术应完成2 - 14天后的TIA——越快越好。这样可以减少26%的中风的风险2年绝对风险降低9%——17%。绝对风险降低30%,如果在2周内完成。

10.一名60岁男性礼物ED的突然出现行走困难、复视,持续了20分钟,他走路去上班。他的症状已经完全解决。他没有心血管危险因素,否认头痛或颈部疼痛,眩晕或任何形式的创伤。他的神经是不起眼的考试。下列哪个是正确的?吗?

一个。他是中风的风险低

B。必须考虑椎动脉解剖即使没有头痛,颈部疼痛和创伤

C。这个病人可能遭受后循环TIA

d.这个病人需要紧急显像他的颈动脉来检测动脉内膜切除术引起的狭窄。

e.只有B和C

答:E

这对于中风高危病人,因为他有症状暗示后循环TIA包括复视和共济失调。颈动脉受累循环中风和颈动脉的成像不太可能是有益的。必须考虑椎动脉解剖即使没有头痛,颈部疼痛和创伤,尤其是那些有中风症状的年轻患者。

通过 γ 2018 - 12 - 04 - t14:41:59 + 0 11月20日二千零一十八 γ类别: EM案例,, 急救医学,, ,, 医学专业,, 神经病学 γ 标签:,,,,,,,,,,,, γ 0评论

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关于作者:

博士。安东赫尔曼以及紧急医师北纽约一般在多伦多。他是多伦多大学的助理教授,施瓦茨-赖斯曼急救医学研究所急诊医学部和教育创新部领导。他是创始人《急诊医学案例》的主编和主持人。188betapp

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