话题在这个EM快速点击播客

阿南德斯瓦米纳坦肾上腺危象的认识与急诊处理(零点33)

玛丽亚·伊万科维奇链球菌性咽喉炎的抗生素适应症EM案例课程2020(13)

杰西·麦克拉伦心电图对后MI的识别(37)

贾斯汀焰汉斯·罗森伯格仅以接近DKA的事实为依据(18:24)

英国人龙关于卵巢扭转影像学的神话(23点24分)

沃尔特Himmel关于如何正确使用提示考试(29:21)

伊恩Stiell关于如何正确使用加拿大头部CT规则(36:08)

播客制作,编辑和声音设计由安东·赫尔曼

播客内容,通过Sucheta辛哈书面总结和博客文章,安东·赫尔曼编辑

举这个播客为:Helman, A. Swaminathan, A. Long, B. Rosenberg, H. EM快速打击14 -肾上腺危象,链球菌性咽喉炎,后MI, DKA只是事实,卵巢扭转成像,提示检查,加拿大CT头规则。188betapp急诊医学病例。2020年4月。//www.myrives.com/EM-快速命中三月-2020/访问[日期]。

肾上腺危象识别和急诊处理

  • 从肾上腺皮质激素的急性缺乏它带有一个显著死亡率如果不及早认可和积极管理肾上腺危象结果
  • 标志是严重的低血压/血管扩张性休克难治IV流体和升压药
  • 其他诊断到患者的液体和升压药难治性休克考虑包括B受体阻滞剂过量,钙通道阻滞剂过量,过敏反应,低钙血症,心源性休克,隐性出血,重度甲减
  • 作为症状是高度可变的和非特异性的,其可以包括恶心,呕吐,腹痛,虚弱,混乱或发热,但是初步诊断可以由如果病人响应IV 1-2hrs内类固醇治疗诊断是具有挑战性
  • 适应认知策略不得不认为涉嫌感染性休克的患者肾上腺危象不是应对治疗如预期,震惊和发热可能是唯一的迹象,特别是在那些pre-exististing肾上腺机能不全(例如爱迪生氏)在那些历史的类固醇药物使用
  • 实验室线索包括低血糖,低钠血症,高钾血症,非阴离子间隙代谢性酸中毒,低碳酸氢盐,升高的BUN /肌酸酐,然而这些既不敏感,也不具体
  • 氢化可的松100mg静脉丸,然后25mg静脉氢化可的松q6hr是大多数患者首选的初始治疗
  • 地塞米松4-6毫克IV可以被认为是对那些与预先存在的肾上腺皮质功能不全地塞米松不与皮质醇水平的测量产生干扰
  • 尽可能地治疗潜在的触发器
  • 考虑“应激剂量的类固醇”在慢性类固醇或患有慢性肾上腺皮质功能减退,以防止肾上腺危象任何病人

  1. 肾上腺急诊的临床表现、诊断和治疗。2014年05月05日32 (2):465 - 484。
  2. 广泛的内分泌专业知识。肾上腺危象。欧元Ĵ内分泌。2015; 172(3):R115-24。

我们应该治疗s吗trep喉咙的孩子们用抗生素吗?

  • 该NNT以防止在抗生素风湿热成人在北美,患有链球菌性咽喉炎的患者约为万分之一
  • NNH(伤害所需的数量)约为1 / 15(过敏反应,包括腹泻)C.difficile
  • 虽然是一个趋势隐瞒抗生素有脓毒性咽喉炎的成年人,加拿大儿科协会将发布指导方针,今年可能,建议抗生素治疗与脓毒性咽喉炎,因为与成人相比,并在努力防止风湿热的发病率较高的儿童这与脓毒性咽喉炎相关PANDA(小儿自身免疫性神经精神疾病)
  • 抗生素治疗的持续时间为10天,以确保链球菌彻底根除

  1. 科恩JF,科恩R,利维C,等人。选择性测试策略小儿咽炎诊断A组链球菌感染的系统评价和前瞻性多外部验证研究。2015年CMAJ;187:23。
  2. McIsaac WJ,凯尔纳JD,Aufricht P,等人。对于咽炎的儿童和成人的管理准则实证验证。JAMA 2004;291:1587。

闭塞性后MI与非闭塞性后MI

  • 根据AHA指南,心电图诊断后MI仅需要前心前导联ST压低0.5mm或后导联ST抬高0.5mm, 94%后MI患者有此情况
  • 这使得患者后MI谁不符合这些标准的6%;因此在后MI的ECG诊断的新范例已经提出:闭塞MI与非闭塞后MI
  • 一种新的高前R波可表示后MI
  • 如果V2中的R:S比>1,并且在前心前区导联中有任何ST抑制,怀疑后MI,进行一系列心电图检查,并且有一个低阈值咨询你的心脏病学同事
  • V2的R:S比值>1的差异包括后MI、正常的小儿心电图、急性RV应变、RV肥大、RBBB、WPW

心电图6例后MI

1. Perloff JK。严格后壁心肌梗死常规心电图标承认。循环。1964; 30:706-18。

2.博登WE,RE Kleiger,吉布森RS,等人。早胸前导联ST段压低的重要性:后路急性心肌梗死心电图演变。牛J Cardiol。1987; 59(8):782-7。

3.YB, Tung P, Mohanavelu S等。急性冠状动脉综合征合并孤立性st段前区抑郁患者的血管造影和临床结果:TRITON-TIMI 38(试验评估优化普拉格雷溶栓对心肌梗死患者的血小板抑制效果的改善38)亚研究。心血管疾病2010年8月3日(8):806-11

4.贝迪WJ,二苓B,波拉克男,陈TC。心电图表现:急性后壁心肌梗死。ĴEmerg(紧急)医学。2001; 20(4):391-401。

5.许文远K,Moreyra AE,Tannenbaum的AK,霍斯勒MN,布鲁尔TJ,瓦尔JB。改进的检测与15导联心电图后壁心肌壁缺血。上午心J. 1999; 138(5的Pt 1):934-40。

6. Wung SF,德鲁BJ。新的心电图标准后壁急性心肌缺血通过验证的急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内成形术模型。牛J Cardiol。2001年4月15日; 87(8):970-4;A4。

7.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS等人。心肌梗死的第四种普遍定义(2018年)。Eur Heart J 2019 1月14日;40(3):237-269。

DKA - 仅仅是事实

  • 对于糖尿病酮症酸中毒诊断标准没有明确定义然而
    • 血清pH值和碳酸氢盐通常较低(≤7.30和≤15.0毫摩尔/ L,分别地)
    • 血清或尿酮通常呈阳性
    • 通常,阴离子间隙升高(> 12毫摩尔/ L)和血清血糖是高的,但正常的血糖并不排除DKA的诊断为正常血糖DKA可能发生在特定的情况下(例如,怀孕,钠-葡萄糖共转运体2抑制剂的使用,食物限制,和饮酒)。
  • 尿酮阴性不能排除糖尿病酮症酸中毒在美国,尿检只能测出醋酸乙酯的含量,而不能测出-羟基丁酸盐的含量
  • “5我的”助记符DKA沉淀物一世nfection一世图式(如心肌、大脑和肠系膜),一世nsulin遗漏,一世中毒(如酒精和交感神经学)一世医源性(如药物或含葡萄糖的输液);其他原因包括新的糖尿病诊断、创伤、甲状腺功能亢进和其他代谢紊乱
  • 初始DKA治疗的目标是:
    1. 正确的流体缺陷(对于非休克患者,IV NS 500毫升/小时应当发起丸剂,并且可以被重复,直到euvolemic - 通常为至少4小时 - 然后在250毫升/小时持续4小时)
    2. 补充钾(若血清K <3.3 mmol/L,应给予40 mmol/L KCl,胰岛素停用至≥3.3 mmol/L;如血清K正常,静脉滴注10 - 40mmol /L KCl;如果患者是高钾血症,应保留钾,直到低于5.0-5.5 mmol/L,出现利尿;对于肾功能衰竭患者,KCl的使用也应减少。
    3. 治疗高血糖(静脉短效胰岛素治疗应开始于0.1单位/公斤/小时,并根据阴离子间隙分辨率进行调整,同时避免低血糖或低钾血症;不再推荐使用胰岛素丸。)
    4. 治疗酸血症(碳酸氢钠不推荐使用,但严重酸血症(血清pH值<7.0)或休克患者可考虑使用;胰岛素治疗应持续到酸中毒和阴离子间隙消失)

DKA算法

  1. 严建伟,斯泰克,刘。急诊科糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗。CJEM。2020;22(1):19 - 22日。
  2. GoguenĴ吉尔伯特Ĵ;加拿大糖尿病临床实践指南专家委员会。成人高血糖突发事件会J糖尿病2018;42增刊1S109-14

卵巢扭转成像神话

误区1:多普勒正常的动脉血流超声排除了卵巢扭转。

  • 正常多普勒超声不能排除卵巢扭转
  • 手术证实卵巢扭转许多情况下完全正常的静脉和动脉血液流动
  • 美国最常见的发现是扩大的卵巢(> 4厘米)。
  • 考虑结合使用超声检查的结果,如异常的血管流动,自由液体,卵巢推向中线,或卵巢增大。

误解2:腹部/骨盆CT对疑似卵巢扭转的评估没有帮助。

  • CT与静脉造影可提示扭转。
  • 最常见的CT表现是卵巢增大。如果这是在CT上发现的,而没有其他的病理表现,就转移到我们这里。
  • 其他调查结果包括潜在的卵巢病变,缺乏增强,炎性脂肪搁浅周围的卵巢,自由盆腔积液包围卵巢,和血管蒂扭转。

  1. 罗伯逊JJ,龙B,Koyfman A.神话在卵巢扭转的评价和管理。ĴEmerg(紧急)医学。2017年4月; 52(4):449-456。

HINTS考试 - 如何正确地使用它

  • HEAD一世mpulse,ñystagmus,ŤEST序列小号邱考试只表示患者连续不懈眩晕和眼震;间歇性眩晕患者不做提示检查
  • HEAD一世mpulse测试是异常时,有无法维持快速30度头旋转期间固定具有矫正注视移头停止移动之后;异常试验是敏感的,但不是特异性的,用于将外围前庭障碍(头部脉冲测试异常的视频,提示周围原因);头部冲击试验的正常反应表明是正常或中心原因
  • 眼球震颤的类型是几乎总是中心:完全垂直,完全旋转和多向眼球震颤(快速的部分根据病人看的方向改变方向)。
  • 眼球震颤的类型是几乎总是外周:单向水平性眼球震颤(快速分量方向相同,无论患者在看哪里),垂直旋转性n眼震颤(BPPV中最常见的眼球震颤)。
  • 的歪斜测试只有7%的中枢性眩晕患者呈阳性反应;阳性测试表明一个中心原因,其特征是当从一只眼睛移到另一只眼睛时,眼睛垂直错位

  1. Kattah JC,Talkad AV,王DZ,谢YH,纽曼Toker DE。HINTS诊断在急性前庭综合征行程:三步床边动眼神经检查不是早期MRI扩散加权成像更敏感。中风。2009年11月; 40(11):3504-10。
  2. 纽曼Toker DE,Kattah JC,安微尼亚JE,王DZ。普通头部冲击试验分化带来的急性前庭神经炎小脑卒中。神经学。2008年6月70 10(24的Pt 2):2378-85。
  3. 黄。认识偏斜偏差及与滑车神经麻痹鉴别的新临床试验。J AAPOS。2010;14 (1):61 - 7。

加拿大CT头规则与伊恩斯蒂尔-如何正确使用它

  • CT头部规则已被前瞻性验证,并经过实施试验和荟萃分析,如果坚持,可能会降低CT头部的使用率,并可能改善急诊科的病人流量
  • 排除标准包括损伤,从而产生了一个问题后,抗凝血剂或抗血小板药物和扣押年龄≤16年,病人:是否所有患者抗凝血剂或抗血小板药物维持谁头部受伤需要CT头颅影像?据Stiell博士虽然有一些证据表明,服用口服抗凝血剂可能有颅内出血等风险较高的,没有充分的证据表明患者服用抗血小板药物是在出血的风险较高;因此,谁履行服用抗血小板药物的头部CT规则患者不需要CT头颅影像必然。
  • 此外,
  • 该规则的高风险标准之一是年龄为>65岁,这提出了一个问题:所有头部受伤的老年患者都需要CT头部成像吗?根据Stiell博士的说法,如果病人没有意识丧失、健忘症或意识混乱,无论年龄大小,他们都不需要CT头
  • CT C-脊柱应自动添加到所有头部外伤患者的CT头部;相反,建议使用经过验证的决策工具对颈椎进行单独评估

在iOS渥太华规则应用

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在MDCalc加拿大头部CT规则

  1. 史密茨男,Dippel DW,德哈恩GG等。加拿大头部CT规则和新奥尔良标准的患者有轻微颅脑损伤CT扫描的外部验证。JAMA。2005; 294(12):1519至1525年。
  2. 夏普AL,黄渤,汤T,等人。加拿大头部CT规则和公司章程利用计算机断层扫描中颅脑损伤患者的实现。安Emerg(紧急)医学。2018; 71(1):54-63.e2。

作者都没有利益申报任何冲突