在本eCG案例中,我们将看到7例RBBB和潜在的缺血性症状。有rbbb.闭塞MI ?

作者:Jesse McLaren;由安东·赫尔曼编审。2020年8月

7名患者表现出潜在的缺血性症状。哪有闭塞性MI?

案例1:70YO胸痛。HR 140,BP 150,RR20,SAT 98%。心电图:

案例2:70YO与晕厥。AVSS。心电图:

案例3:75YO,一小时的胸痛。HR 90,BP 85/50。心电图:

例4: 40岁以前做过冠状动脉搭桥手术,胸痛2小时。AVSS。心电图:

例5: 85岁,胸痛2小时。AVSS,之前没有心电图

案例6.:45米,消化不良和型发汗。AVSS,之前没有心电图

案例7.:65YO有一天持续的胸膜胸痛。边缘tachy与正常的bp / sat。没有先前的心电图

RBBB和闭塞MI

当右束分支被堵塞时,隔膜去极化(左右),然后通过左束分支快速去极化左心室,然后右心室降低缓慢。So QRS is prolonged >120ms (incomplete RBBB if <120ms), right-sided precordial leads have RsR’ in V1 (R from septal depolarization, S from LV depolarization, and R’ from delayed RV depolarization), and left-side precordial leads have RS wave (with rapid R from LV depolarization, and slurred S from slower RV depolarization). Axis should be normal in RBBB, and an abnormal axis could be the clue to a concomitant left anterior fascicular block (left axis, qR in I/aVL and rS in II/III/aVF) or left posterior fascicular block (right axis, rS in I/aVL, qR in III/aVF), or another reason for altered axis.

右束在间隔内隔下延续,从小组中获得大部分血液供应。因此,如果急性RV菌株(来自PE)或急性冠状动脉闭塞(特别是小样)拉伸,则急性RBBB可以发展。RBBB在急性冠状动脉闭塞中可以预先存在(更容易在患有患者的患者中),或者它可能是急性的,在那里它与较大的梗塞有关,心力衰竭和心脏阻滞率高,以及更高的死亡率。虽然“新的LBBB”不再被认为是“Stemi等价物”,但在急性冠状动脉闭塞的背景下,越来越识别新RBBB的危险。与新的LBBB相比,来自STEMI的死亡率较高,与新的LBBB相比,仍然仍然在双峰块 - 最常见的RBBB + Lafb中,因为左前束较薄,并且比左后束缺血更容易缺血[1]。虽然具有倒数STE-AVR的Diffuse STD曾经等同左主闭塞,但它现在识别出很多更广泛的鉴别诊断,但新的RBBB+LAFB+STEMI与左主干闭塞相关

与异常去极化的其他原因一样,RBBB导致掩盖或模仿缺血变化的倒波异​​常(特别是在具有RSR'的右侧的前导领导中),但适当的丧失概念可以提供帮助。作为审查总结说明:“QRS复合物的主要终端部分和ST段/ T波的初始部分不和谐,这意味着它们位于等电基线的相对侧。因此,在中期前导引线的右侧,主要阳性QRS复合物将与ST段凹陷和倒波相关联。这一概念的“违规”将表现为ST段高度,这与QRS复合物的主要终端部分相辅调;T波发现通常是可变的,具有持续的反转或失踪(丢失在较大的ST段本身)。因此,如果临床医生对RBBB中的ST段的适当外观感到舒适,则前壁Stemi通常非常明显。“[3]但有时ECG变化可能是微妙的或不存在的。与耐火性缺血患者的PCI指南一样,2017年欧洲心脏病学会建议,“MI和右束患者(RBBB)预后差。胸痛和血脑屏障的患者可能难以检测出透壁缺血。因此,当RBBB存在持续缺血症状时,应考虑一级PCI策略(急诊冠状动脉造影和PCI)

回到案件

案例1:不必要的导管室激活

旧的RBBB+LAFB,新的快速心房颤动和频率相关ST改变。在轻度下ST抬高的基础上激活了导管实验室,但ST改变随着心率控制而消除。非阻塞性心肌梗死后肌钙蛋白轻度升高。

病人2:不必要的导管室激活

有旧的LAFB和新的RBBB被错误地解释为显示前ST抬高,但这是在RBBB的延长去极化范围内

患者3: LAD闭塞,迟发性导管实验室激活

V4-5新RBBB+LAFB +超急性T波最初漏诊。一小时后复查心电图,现在显示ST抬高V2-4和I/AVL相互下ST压低,心导管实验室激活。近段LAD闭塞,在导管室停止。

患者4:对角咬合,快速导管实验室激活

I / AVL中有旧的RBBB / LPFB,具有新的ST高程和伪组织的T波,具有互惠劣质ST凹陷。CANT LAB激活:移植物到对角动脉的闭塞。

患者5:LAD闭塞,串行ECG然后是CAN CANG LAB激活

一级心传导阻滞和RBBB/LAFB年龄未知。V2有RBBB去极化变化,应该有不一致的ST压低,但有轻微的一致ST抬高。

重复心电图:

V2-3有ST段抬高,V4-5有超急性T波。导管实验室激活:LAD闭塞。

病人6:后MI,快速导管实验室激活

不完全RBBB和LAFB年龄不确定。V3-4有ST压低和T波倒置(V3没有RSR’,所以这不是简单的不一致变化),有下ST压低和T波倒置(与心电图无反应的侧壁相反)。15导致心电图:

V8引擎的ST段抬高很小,但有12条线索后闭塞MI直到被证明并非如此。导管实验室激活:闭塞钝边缘旋支。出院诊断“NSTEMI”。放电心电图ST/T正常化:

病人7:闭塞MI,具有非典型症状,没有诊断心电图变化

胸腔胸痛与窦汤,rbbb,s1q3t3。等待CT胸部排除PE,肌钙蛋白回到10,000,胸部疼痛。Cath Lab激活:RCA闭塞。放电诊断“Stemi”。

在RBBB和Occlusion MI上取得积分

  1. 在闭塞性MI中,RBBB是一个高风险的特征,特别是当出现新的并伴有LAFB时。如果患者有缺血症状和血脑屏障,与之前比较,看看这是否是新的,并寻找相关的神经束阻滞和ST改变
  2. rsr'的前线应该具有不和谐的st / t变化,所以一致的升高或过度不和谐的抑郁症可以是闭塞的标志,而其他引线不会有倒钩异常。找到QRS的末尾可以识别St变化。

心电图11例参考:RBBB +闭塞性心肌梗死

  1. Neumann JT, Sorensen NA, Rubsamen N,等。疑似心肌梗死患者右束支阻滞。欧洲心脏J急性心血管护理2019年3月8(2):161-166
  2. Widimsky P, ROhac F, Stasek J等急性心肌梗死伴右束支传导阻滞的一次血管成形术:新的右束支传导阻滞是否应该作为再灌注治疗的指征加入未来的指南?欧洲心脏杂志2012年1月;33(1):86-95
  3. 霍顿CL和布雷迪JB。急性冠状动脉综合征的右束支阻滞:急诊医生的诊断和治疗意义急诊医生吗2009年11月,27(9):1130 - 41。
  4. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017欧洲心脏病学会(ESC)关于st段抬高患者急性心肌梗死管理的ESC指南:欧洲心脏病学会(ESC)关于st段抬高患者急性心肌梗死管理的Task Force。欧洲心脏J 2018年1月;39(2):119-177
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