此心电图案件博客我们来看看5名患者有潜在缺血症状和LBBB。这需要导管实验室激活?

撰稿杰西·麦克拉伦;同行评审和安东·赫尔曼,2020年7月编辑。

五例存在潜在的缺血症状。这需要导管实验室激活?

患者1:90Y / O历史记录CAD,老左束支阻滞与VT停止,由EMS复律

患者2:65Y / O双侧肩部疼痛。AVSS。老那么新的心电图

患者3:70Y / O与现在,人们周间歇性胸痛不变。AVSS。

患者4:60Y / O新发胸痛。AVSS

患者5:50Y / O在24小时胸痛,AVSS透析患者,TROP 1500。

LBBB +闭塞MI

左束支经由前部和后部肌束提供快速传导。如果被阻塞,传导仍然通过右心室快速而且在整个左心室被延迟。所以去极化被延长(QRS> 120)和向左:前引线具有深/宽S波,和横向导线已经被忽略的或切口的R波。此外,初始去极化室间隔反转和涂抹由右至左,导致在横向引线前引线和消失“隔Q波”的小/没有R波。像其他形式的异常去极化的LBBB产生复极异常,而不和谐的ST段抬高和ST段压低造成的STEMI范例的困境。

As a review summarized, “not only is the ECG diagnosis of AMI difficult due to ‘masking’ of characteristic ECG changes by altered ventricular depolarization, but these patients may be at higher risk for AMI, congestive heart failure, and death compared with patients without BBB.”[1] The first guidelines treated all patients with ischemic symptoms and LBBB as STEMI, based on early trials. Then the guidelines shifted consider “new LBBB” as STEMI equivalents, based on the assumption it takes a large anterior infarct to block both left fascicles. But most LBBB are not caused by acute ischemia but by chronic heart disease, which is a risk factor for ACS but not an automatic indication for reperfusion therapy. Patients presenting to the ED with ischemic symptoms have similar rates of MI whether they have new LBBB, old LBBB or no LBBB [2]. Treating “new LBBB” as STEMIs led to unnecessary interventions, so this indication was removed from the 2013 AHA guidelines. But this leads to the opposite problem: “the guidelines fail to recognize that some patients with suspected ischemia and LBBB do have STEMI, and denying reperfusion therapy could be fatal.”[3]

Sgarbossa第一鉴别出可识别LBBB的存在AMI的标准。由于LBBB通常产生不和谐的STE和STD,急性缺血可通过一致STE来鉴定,一致STD向前,或不成比例不和谐STE>5毫米[4]:

STEMI描述ST段抬高在两个连续的线索,但Sgarbossa确定了急性再灌注,包含在一个铅STE一致抬高或压低标准。但条件是基于酶的诊断AMI,有一个复杂的评分系统,并具有灵敏度不足和特异性(部分地是因为不成比例STE的标准是基于绝对值而不管前述QRS的大小)。史密斯研究血管造影确诊罪犯病变,并确定心电图标准,可以预测闭塞MI,从STEMI范例移离和添加诊断准确性到Sgarbossa标准。了Smith-改性Sgarbossa标准replaced the absolute discordance of >5mm with a relative discordance of ST/S<-0.25 (i.e. amplitude of STE greater than 25% of the amplitude of the preceding S wave), and also included any excessive discordance (either STE >30% the preceding S wave, or STD>30% preceding R wave ) in any lead [5].

从STEMI到OMI移位(闭塞MI)包括检查相对于前述QRS和在病人的症状上下文ST的变化(既仰角和俯角)。作为验证研究发现,“我们发现,修改后的Sgarbossa标准进行同样很好用的-0.20 -0.25或者一个比例截止。正如预期的那样,然而,-0.20的截止产生了比-0.25截止(84%比80%)略微更高的灵敏度和略低的特异性(94%比99%)。因此,使用-0.20 -0.25或者作为比例不一致的决定也不是绝对的,而是依赖于医生的预测概率和临床方面。心电图应该总是在临床背景中使用,作为诊断ST段抬高是在ACO经常不存在,即使在正常传导(即,无束支传导阻滞)。” [6]蔡(以下引用)提出了一种算法,该算法考虑到Sgarbossa/Smith criteria, but that starts with the patient’s clinical status. As with refractory ischemia or hemodynamically unstable patients with normal conduction, the 2017 European guidelines emphasize that “patients with a clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia and LBBB should be managed in a way similar to STEMI patients, regardless of whether the LBBB is previously known…Suspicion of ongoing myocardial ischaemia is an indication for a primary PCI strategy even in patients without diagnostic ST-segment elevation.”[7]

回到案件

患者1:适当的导管实验室激活,但没有遮挡MI

AF与LBBB,没有Sgarbossa /史密斯标准,但血流动力学不稳定的高预测概率患者。导管室激活:无急性冠状动脉闭塞。

患者2:“新左束支阻滞”,但不必要的导管实验室激活

边缘性窦性心动过速与稳定的患者新发LBBB没有Sgarbossa /史密斯标准。不必要的导管实验室激活,无闭塞和负TROP。

患者3:延迟导管实验室激活

窦性心动过缓与LBBB与持续胸痛血流动力学稳定的患者。一致STE在我/ AVL,在II / III / AVF一致STD。由两个医生漏诊和Trop后激活导管室回来了正面。第二对角闭塞。支架后,解决一致的变化:

患者4:适当的快速导管实验室激活

NSR与LBBB与持续胸痛血流动力学稳定的患者。一致STE我/ AVL / V5-6和II,以及在V2过度偏差(STE / S = 3/15 = 0.2),V3(3/10 = 0.3)和V4(3/5 = 0.6)。EMS直接到导管室:围绕顶点近端LAD闭塞包装。放电心电图有Sgarbossa的分辨率/史密斯变化:

患者5:导管室适当地激活,但因为错误的原因

NSR与LBBB解释通过心脏病学“正Sgarbossa标准具有>5毫米STE在V2-3”(其将指示可能LAD闭塞)。但在V2-3的STE正比于大规模的QRS波群:STE / S在V2 = 6/43 = 0.14,V3 =53分之6= 0.11。There are no modified-Sgarbossa criteria for occlusion MI, but patient had ongoing chest pain with a positive trop requiring cath lab activation, which found a circumflex occlusion (which doesn’t meet STEMI criteria in a quarter of the cases even in patients without LBBB).

拿回家点L188bet安卓appBBB +闭塞MI

  1. 使用史密斯改性Sgarbossa标准(一致STE / STD,或过度不和谐STE / S> 25%或STD / R> 30%),以确定阻塞MI与缺血症状和LBBB患者(无论是新的或旧的)
  2. 治疗病人:那些难治性缺血和疑似阻塞血流动力学不稳定MI需要导管实验室激活无论心电图

参考心电图例11:左束支阻滞+闭塞MI

  1. Neeland IJ,康托斯MC和DE莱莫斯JA。在患者的左束支传导阻滞和疑似心肌梗塞管理不断发展的考虑。Ĵ上午科尔Cardiol 2012年07月10; 60(2):96-105
  2. 昌AM,Shofer FS,塔巴斯JA等。缺少左束支传导阻滞及有症状的ED患者急性心肌梗死之间的关联。Emerg(紧急)医学2009年牛J; 27:916-921
  3. 柴Q,梅塔N,Sgarbossa E等人。在左束支传导阻滞拼图2013年ST段抬高心肌梗死指南:从虚报紧急在高危人群拒绝再灌注。是Sgarbossa标准黄金时间做好准备?上午心脏杂志2013年9月; 166(3):409-13
  4. Sgarbossa EB,Pinkski SL,Barbagelata A,等人。在左束支传导阻滞的存在进化急性心肌梗塞的心电图诊断。新英格兰医学杂志1996; 334:481-487
  5. 史密斯SW,杜德KW,亨利TD等人。在左束支阻滞的存在与ST段抬高到S波配给在修改的规则Sgarbossa ST段抬高心肌梗死的诊断。安Emerg(紧急)医学2012年12月; 60(6):766-776
  6. 迈尔斯HP,AT Limkakeng,雅法EJ等。的改性Sgarbossa标准在左束支阻滞的设定急性冠状动脉闭塞验证:回顾性病例对照研究。上午心脏杂志2015年12月; 170(6):1255至1264年
  7. 伊瓦涅斯B,詹姆斯·S,Agewall S. 2017年急性心肌梗死患者ST段抬高的管理ESC指南:在患者的欧洲社会的ST段抬高的专责小组急性心肌梗死的管理心脏病学(ESC)。EUR心脏杂志2017年一月; 39(2):1119-177
分享您的有趣的心电图情况下与我们!