自从COVID-19大流行爆发以来,在气道管理和保护性插管方面有许多复杂的指南。这可能会让我们在自己的EDs中匆忙开发协议和指南时感到困惑。在这个podcast中,COVID-19 EM Cases 5-part系列的一部分,我们的目标是简化保护性插管,以便您能够快速适应您的ED。加拿大领先的航空专家,乔治科瓦茨指导我们通过一般原则和重要细节的保护性RSI…

播客制作,音效设计和安东赫尔曼编辑

安东赫尔曼·月2020书面总结和博客文章

引用这段播客:第140期COVID-19第4部分-保护性插管。188betapp急诊医学病例。2020年3月。//www.myrives.com/covid-19-protected-intubation访问[日期]

该播客和博客文章是基于C级证据 - 共识和专家的意见。和算法的协议,清单的例子是用于教育目的和使用在临床实践前,您的医院需要为您的特殊需要修改,以及批准。

该播客被记录了2020年3月19日与中的信息是准确的最多也只有这一天,作为COVID大流行的发展和新的数据出现。该博客文章将定期更新,我们正在通过努力每周更新EM案例通讯这将在导航栏下的“COVID-19” EM案件网站上被复制。

COVID-19氧合算法和插管的适应症

COVID氧化艾梅

更新2020年4月2日氧合策略在REBELEM

更新2020年4月2日COVID呼吸道严重程度量表上MDCalc

与标准RSI相比,受保护的RSI有什么不同?

指导保护插管的一般原则

  • 重点是提供安全:快速固定气道,但放缓准备自己,你的团队,并严格遵守你的病人PPE穿/脱
  • 有了这些安全措施,我们可能无法像往常一样在插管前优化病人,必须接受这一点。
  • 我们需要特别注意的是如何为,如何预先准备的含氧化合物的细节,以及RSI的测序
  • 没有这些修改,没有高水平的证据 - 在最好的证据是C级 - 共识/专家意见
  • 慢下来,让您和您的团队的安全能得到保障 - 走的时候你进入房间前准备好你自己,你的团队,你的装备
  • 我们需要思考的PPE可能会如何影响我们的表现,并提出解决方案或修改
  • 适当的培训是至关重要的,以确保ED医务人员和患者的安全性

保护性插管的注意事项

待办事宜

  • 确保所有口罩(如Tavish、蜂箱NRB)
  • 不要接受以更低的流量下氧合目标
  • 在力所能及的范围内有所有必要的设备
  • 插管颗粒避免咳嗽和随后aerosilization之前,请瘫痪患者和推动麻痹后等待45-90秒
  • 也明白,所有的病人会出现呼吸暂停不耐
  • 减速以确保你和你的团队安全
  • 确实采用了最有经验的可用气供应商
  • 如有可能,请将房间内的人员限制在3人以内
  • 确实采用正压通气和持续的波形CO2只要袖带充气。
  • ·确保所有的连接牢固
  • 请保持耐心,在约25〜45度,只要能够坐起来气管插管和插管前,把头抬起位置
  • 不要关闭氧气流NP / NRB之前从患者体内取出,尽量减少雾化
  • 如果需要上声门导气管,一定要确保它的大小和深度合适,并且袖口充分充气(如果你的模特有可充气的袖口)。
  • 不要等到≥15分钟,插管后采取便携式CXR
  • 做BVM使用2手的虎钳夹口/ 2人下颌
  • 对于不合作的患者,按照延迟顺序插管,在预氧期间,一定要准备好游离剂量的氯胺酮以缓慢给予
  • 不要考虑HFNC用面膜为凌驾在呼吸衰竭COVID点时,通风设备和/或ICU病床供不应求
  • 在断开BVM和连接呼吸机之前夹住ETT
  • 调整您的气道管理/RSI算法和设备以适应您的ED
  • 确实有一个训练的观察者看你穿上和脱下PPE
  • 确实有淋浴和落纱后PPE换上新绿
  • 做模拟保护插管在ED - 火车,火车,火车,练习,练习,再练习!COVID安全气道课程https://drkeefer.com/

注意事项

  • 不要拖延插管如有疑问
  • 不要急着穿上/脱下或烟雾化防治措施
  • 尽量不要使用无创通气
  • 不要使用喷雾器
  • 不要使用正压通气前的袖带膨胀
  • 不要听诊以确定导管的位置
  • 不要袋子病人,除非绝对必要
  • 尽可能不要采用正压通风

COVID RSI算法

COVID-19患者早期插管的适应症

显著低氧血症耐火非再呼吸面罩在流<与一种或多种下列物质联合15 LPM:

    • 患者临床症状:
      • 呼吸困难;
      • 呼吸急促与RR> 30-35(成人);
      • 心动过速;
      • 煽动;
      • 辅助呼吸肌使用;自相矛盾的胸部/收腹运动
    • 恶化的PaO2 /的FiO2;增加二氧化碳分压;
    • 快速进展性疾病轨迹或其他临床判断。

其他标准适应症气管指示,例如,故障保护气道或阻碍气道疾病,血液动力学不稳定,败血症,多器官衰竭。

受保护的插管准备:企业人事,预简而言之,设备,药物和清单

受保护插管人员-均穿着个人防护装备(跑步者和安全员除外)

里面的房间:MD1,RN1,RT

外室:MD2,RN2,RN3(亚军),安全员

保护性插管简介

  1. 角色分配
  2. 设备和药物包检查(见下文)
  3. 打开免提电话
  4. 预氧方案,方案A,第一次尝试后再氧,方案B和C心跳骤停管理修改

建议的保护性插管设备

请注意,这些设备包应根据您的具体需要进行修改,并在使用前由您的医院批准。

COVID -航路设备包

例受保护的插管设备包,应修改为您的需要

  • 封闭系统抽吸×2
  • 带病毒过滤器和窥视阀的BVM(备用面罩)
  • 气管导管:(Evac,标准或帕克Flextip),细管,10毫升注射器
  • 主要设备Macintosh-VL与bougie
  • 次级装置Hyperangulated-VL与制备的管心针,以适当的形状
  • 支持灵活内镜插管的SGA,理想情况下有食管引流口(igel)
  • 环甲切除术:探条,#10刀刀片,5.5和6.0 TT
  • 管夹(从手动resps转移到通气机时夹紧ETT)
  • 换气扇

EMcrit COVID - Intubation pack和Apneic CPAP视频预充氧https://youtu.be/C78VTEAHhWU

为保护插管的药物,以拟定室门外

  • 去甲肾金宝搏体育亚洲版上腺素输注(0.1微克/ kg / min的输注开始16微克/ ml的混合)
  • 丸剂救援加压(金宝搏体育亚洲版肾上腺素5 - 20微克;苯肾上腺素50 - 200微克;Norepi 8-16 mcg= 0.5-1 ml 16 mcg/ml输液剂3cc注射器)
  • 考虑长宁0.2毫克IV(以帮助最小化氯胺酮相关分泌物)
  • 氯胺酮0.2-1mg / kg时,罗库溴铵1.5毫克/千克
  • 芬太尼输注给药:0-100微克/小时;典型的起始剂量25-50mcg /小时

清单受保护插管

受保护的插管清单为MD,RT,RN,安全官员的例子

例受保护插管检查清单一页

房间检查海报

气道COVID缩写

改编自Brindley, P, Mosier, J and Hick, C.的《大流行性呼吸道检查清单:如何潜在增加插管、穿戴和起吊期间安全性的基础》。

被动预充氧*不套袋

更新2020年4月5日乔治·科瓦奇的预充氧视频

*使用最低流量必须达到90%的氧饱和度

*在预充氧过程中准备一剂解离剂量的氯胺酮,对于不配合的患者按延迟顺序插管。

  1. 鼻塞(NP)5L最大
  2. 无呼吸面罩(NRB)最大15L(Tavish或HiOx,见图片)
  3. BVM + PEEP阀+病毒过滤器+柔性安装在15L O2 + waverform CO2,10厘米PEEP

NRB保护气道

保护性RSI和呼吸管理的NRB选择

更新3月29日:我们知道,BVM可以雾化病毒颗粒,尤其是当装袋(通常它不会在COVID时代推荐),但是BVM被推荐为一个失败的第一次尝试后,预氧化和复氧的选项。该技术以最小化烟雾化的可能性的一个关键方面是把手的类型。的“CE”握是不推荐的单手抓握和“VE” 2手握(侵袭性颚推力和鱼际的高地上几乎接触)建议(见图像)。

VE握BVM

左图:“CE”不建议单手抓握。在受保护的RSI中,BVM推荐右“双手”VE握力,大鱼际隆起几乎接触

更新2020年4月1日2递给乔治·科瓦奇视频VE握V象形文字

受保护的插管

主要插管设备:带bougie的Macintosh可视喉镜

优化的Macintosh视频喉镜用探条:视频https://vimeo.com/382021758

Macintosh的VL的例子包括:

      • Storz的C-MAC®S采用单次使用的Macintosh 3或4叶片;
      • GlideScope®光谱™ 一次性使用[Macintosh Shape]DVM 3或4刀片;
      • 麦格拉思的Mac使用单次使用的Mac大小3或4个刀片。

如果没有麦金塔设备可用,使用超角度视频喉镜。

*不建议使用传统的包外(直接到coudétip)探条作为高语言视频喉镜检查的辅助手段。在有经验的手,一个“定制”的远端弯曲的探条,一个有目的的可锻或可操纵的探条可用于超语言视频喉镜检查。

视频喉镜:视频https://vimeo.com/404091445

hyprangulaed VL的实例包括:

      • Storz的C-MAC®S采用单次使用的d-刀片;
      • GlideScope®频谱™与单次使用LOPRO S3或S4刀片;
      • 麦格拉斯™ 带X刀的Mac。

失败后再充氧选项1ST保护性插管的尝试

  1. 呼吸暂停CPAP:5LNP,BVM - 10厘米PEEP,15Lpmhttps://vimeo.com/400368564。(见下图)
    • 请注意,你不会看到一个ETCO2跟踪,除非你轻轻提供压力支持。任何时候你挤袋有一定的风险,以气雾化。控制通气(6-10呼吸超过1分钟)的风险,必须对日益恶化的低氧血症是平衡的,在心脏骤停的结果。
  2. 控制的手动通气(温柔的压力支持):6-10在1分钟内,≤15压力
    • 将口腔呼吸道和10厘米PEEP,15 LO2应用您的过滤系统BVM手动呼吸(6-10超过1分钟)。具有附接到所述MDI端口,以避免压力的压力的压力计> 15是理想的。
  3. 声门上气道(第2代SGA IGEL e.g.EMS推荐)
BVM CPAP呼吸暂停

BVM与PEEP阀,ETCO2,病毒过滤器,带呼吸暂停为CPAP护理乔治·科瓦奇的

在保护插管计划B选项

  1. Hyperangulated刀片VL(如果Macintosh的VL在1中所用ST尝试)
  2. 声门上气道(SGA)/ LMA - 埃吉尔优选SGA COVID

保护性插管C方案

手术刀/环甲状腺切除术-如果你不能通过呼吸暂停CPAP、控制通气或SGA来维持氧合,可以采用“紧急”双启动策略并进行环切术。

改良的手术刀/胃管环切术

  • 与通过通气口/鼻不要继续
  • 覆盖患者的嘴和鼻子的面罩时,它们被放置在呼吸机

保护气管插管后的初始设置发泄

排气口设置COVID

通过萨利姆Rezaie REBEL EM

更新2020年4月9日 - 一些专家建议,每分钟25次初始发泄设置RR。

更新2020年4月9日 - 考虑一下,如果有困难的氧合,尽管增加的FiO2持续麻痹和/或proning(由训练有素的团队)

更新2020年5月1日更新AIME保护呼吸道指南

高流量鼻插管(HFNC)在COVID-19保护气道管理中的应用

  • HFNC被认为是增加通过雾化病毒传播的风险,但是,结合安置上层建筑面具,被认为是比CPAP /无创通气更安全
  • 世界卫生组织和118bet金博宝app 确实承认HFNC作为与COVID-19相关的呼吸衰竭的选项
  • HFNC已经/正在在中国,意大利和美国使用。

更新AIME保护呼吸道指南2020年5月1日

受保护的插入MD、RT、RN和安全官员清单示例

COVID安全气道课程 - 教师手册,指南,视频188bet安卓app

紧急情况下的气道干预与管理(AIME)COVID-19材料

受保护的插管通路气道管理准则例如用于患者需要插管疑似COVID-19感染

参考

  1. 共识声明:气道管理和气管插管特定的安全气道会的原则,以COVID-19成人患者群。澳大利亚医学杂志预印(畅通)。网址为:https://www.mja.com.au/journal/2020/212/10/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-and
  2. 英国皇家麻醉师学院COVID-19气道管理原则https://icmanaessesiacovid-19.org
  3. 大卫·布鲁斯特,尼古拉斯ÇChrimes,你的BT做的,等。共识声明:气道管理和气管插管特定的安全气道会的原则,以COVID-19成人患者群。澳大利亚医学杂志的。2020年
  4. 贾斯汀·摩根斯坦,“COVID气道管理:SAS共识声明”,First10EM博客,3月19日到2020年可在:https://first10em.com/covid-airway-management-sas-consensus-statement/
  5. 气道管理和气管插管特定的安全气道会的原则,以COVID-19成人患者组
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博士。赫尔曼和科瓦奇没有利益申报冲突