集71年acl指南2015 -第1部分心脏骤停的争论

这些年发生了很多变化时管理成人心脏骤停。作为一个结果,心脏骤停后存活率在过去十年稳步上升。随着美国心脏协会ACLS指南2015在线10月16日发布,虽然没有很多大的变化,there are many small but important changes we need to be aware of,仍有很多争议。知道如何提供最佳的心脑复苏及改善病人预后,在这节课中我们会问两个加拿大的合著者的指导方针,,博士。劳丽墨里森博士。史提夫林一些最治疗进展和有争议的问题。

acl指南2015 -第1部分中心脏骤停争议我们讨论科学争论围绕以下问题:究竟决定了高质量的心肺复苏,我们怎样才能最好地实现它吗?在复苏过程中,我们如何最好地评估心输出量?在心脏骤停患者中,我们应该如何及何时给予肾上腺素或加压素?金宝搏体育亚洲版治疗顽固性室颤的最佳方法是什么?我们多久需要把管子插进心脏骤停吗?和更多的……

当你完成了第一部分在这里本系列的第2部分ACLS准则2015争议:逮捕后护理斯科特·温格特特别客串


书面总结和博客文章由博士。安东赫尔曼以及2015年10月

快速- acl指南2015对于心脏骤停更新列表

  • 推荐胸部按压率100-120从至少100/min更新的每分钟。

  • 推荐胸部压缩深度5-6cm或超过2英寸,但不大于6cm,太深是有害的。

  • 使用视听设备such as metronomes and compression depth analyzers which can be used to optimize CPR quality.

  • 阻抗阈值的常规使用设备(ITDs)单独或机械胸部压缩设备单独不推荐,然而在医院的情况下手动按压困难是由于物理空间的限制,机械设备可能是有用的。

  • 最近的一个随机对照试验表明,使用ITD +主动压缩减压心肺复苏与改善神经系统完整的医院心脏骤停患者的生存。

  • ECMO或ECPR可能考虑选择耐火材料心脏骤停患者心脏骤停的可逆的原因是怀疑的地方。

  • Vasopressin已被删除的算法,重点强调肾上腺素的早期给药。金宝搏体育亚洲版

  • 超声波已添加作为一个额外的方法来帮助确认ROSC确认ETT放置。

  • 使用最大启发氧气在心肺复苏然后在ROSC之后,titrate oxygen to an oxygen saturation of 94% rather than continuing maximum oxygen delivery.

  • 一个低结束潮汐二氧化碳在插管患者中,20分钟CPR后存活的可能性非常低,和这个因素应该与其他因素结合使用,以帮助确定何时终止复苏。

  • 这个不推荐常规使用利多卡因ROSC之后,然而启动或延续的利多卡因后立即可以考虑ROSC心室纤维性颤动或无脉性室性心动过速。

  • 紧急PCI建议所有STEMI患者和血液流动或电不稳定的病人没有圣海拔心血管病变是可疑的。

  • 做有针对性的温度管理——建议已经更新为新的证据表明一系列温度32到36可能接受目标后心脏骤停,和强调热强调预防和治疗。

CCR而不是CPR,出租车而不是美国广播公司

在我们进入争论之前,了解如何最好地在心脏骤停患者中实现有意义的生存的基本理论是很重要的。心脑复苏的概念,而不是强调高品质的心肺复苏,最低限度检测中断胸外按压最大化血液流向大脑,长期生存的重要理论决定因素。

Circulation-Airway-Breathing而不是经典Airway-Breathing-Circulation我们应该如何处理这些病人是因为意识到动脉氧饱和度居高不下第一5列车10分钟的心脏骤停,反冲的胸部,在胸外按压,改善氧合,延误一个确定的气道会增加存活率,和高质量的连续按压改善生存。

在多伦多,总体生存率为心脏骤停从2%的2004提高到13% 2015,可能与早期除颤和质量提升的胸外按压。多伦多的室颤生存率从2004年的8%上升到2015年的35%。

注意:因为儿童通常死于窒息和呼吸系统并发症,早期通风应强调在儿科人口。

优质CCR的决定因素

推荐rate of chest compressions of 100-120 per minute,目标为每分钟110次视听等反馈一个节拍器(这很容易激活在大多数除颤器),以及推荐的5-6cm按压的深度通过视觉反馈(在大多数除颤器上也很容易激活)。这些建议是基于复苏终点研究(中华民国)的论文。

acl指南2015心脏骤停

由贾斯汀Morgenstern First10EM

ACLS准则201530:2的指南建议压缩呼吸比率,然而在西雅图,心脏骤停的存活率总体保持在19 - 20%,心室颤动是44%,世界上最高的,可能的,部分原因是由于压缩呼吸比的修正。而不是推荐的30:2压缩:呼吸比,在西雅图,护理人员提供连续的胸部按压。10号压缩,操纵呼吸的提供者进行单次500cc的呼吸,在按压之间,没有任何暂停外按压。唯一一次,西雅图的医护人员暂停外按压是休克病人,甚至在那时,一旦他们确定病人处于心室颤动,同时继续按压,他们大声地倒计时,只停顿一次压缩,hands-0ff击败重新领读一个冲击每15按压直到ROSC的迹象已经显现。英格兰的实验数据表明,使用手套,最大能量传递给供应商提供实际按压没有任何暂停去颤小于普通住宅的电流,这表明动手去颤可能是安全的。

ACLS准则2015为了最小化压缩停顿了脉冲检查,我们的专家建议两种方法:

1。有一个专用的 有经验的供应商手册股脉冲感觉胸外按压,这样一旦暂停胸外按压来评估心脏节律发生在最后2分钟按压,脉冲可以快速评估随着心脏节律在不到5秒(而不是少于10秒推荐指南)。

2.不检查脉搏!Chest compressions should continue until your end tidal CO2 monitor shows持续的海拔高度。这里的论点是,触诊脉冲已被证明是不敏感的,不具体,差两分的可靠性。一项研究表明,救援者的脉搏触诊准确率仅为78%。即使一个脉冲,这并不能保证足够的重要器官灌注。博士。莫里森建议停止胸部按压。只有评估除颤和除颤。医生建议替代人工脉搏检查。Weingart在第2部分 本系列的目的是建立一条早期动脉线,以便胸腔受压出现暂停的时刻,提供者知道动脉压是否升高。

emcases-update2015年更新:试验在NEJM比较连续vs打断了胸外按压(30:2)和发现,只要胸部压缩分数> 75%然后似乎没有区别存活出院。摘要。分析底线

模拟训练和心跳骤停

模拟训练对优化心搏骤停队员的表现起着重要作用。像纳斯卡轮胎更换团队,心脏骤停的团队应该精通履行特定的专门任务。来自复苏结果联盟(ROC)的观测数据表明心脏停搏组越大,结果越好。过去的指导方针侧重于开发复苏领导者的技能,目前的趋势是发展心脏骤停小组中每个人的技能。

Capnography在心脏骤停的角色

ETCO2 capnography是授权的在2015年的指导方针,用于:

1。确认与ETCO2增加气管插管

2.评估质量的胸外按压的ETCO2目标12 - 15;的ETCO2少于10次优的胸外按压的可能是一个指标

三。增加ETCO2 35 - 40可能表明足够的组织氧合和可以用来确认(ROSC)自发循环,然而,我们的专家建议在ETCO2初始高峰之后继续进行心肺复苏。

陷阱:后立即停止胸外按压ETCO2 35 - 40是公认的

胸部压缩设备的作用在心脏骤停

在多个随机对照试验中,机械CPRshown superiority to good quality manual chest compressions.

指南建议考虑压缩设备的使用环境中手动按压可能难以或者不可能由于物理约束(如:小小屋的一些救援直升飞机)。机械的CPR应该考虑在救助者疲劳的情况下是一个关注或者长时间的心肺复苏预期,如在低温被捕。

阻抗阈值装置(ITD)是应用于气管内管(ETT)或袋瓣膜(BVM)并增加心脏右侧灌注的循环装置。在中华民国的一项研究中患者随机ITD vs虚假的ITD ITD的没有显示出优越性。

一些专家认为,机械心肺复苏设备优势没有显示的原因是由于训练不足导致长胸部压缩停顿而把机器放在病人因此灌注减少,但经适当培训,最大限度地减少暂停胸外按压,同时把机器放在病人,他们可能是临床上优于手动按压在实现ROSC也许长期结果。

详细回顾和演示机械式CPR装置手表博士。奥利弗花的谈论机械CPR SMACC黄金

难治性室颤的抗心律失常药物

从来没有抗心律失常的药物。

显示任何长期生存利益在心脏骤停

300毫克胺碘酮静脉丸仍推荐的首选antiarhythmic耐火心室纤维性颤动。

在上世纪90年代的一项研究中,将胺碘酮与安慰剂在顽固性心室颤动中的作用进行了比较,较高的ROSC。

在来自多伦多的NEJM的一项研究中,院前心室颤动患者随机分配到amdiodarone vs利多卡因,和amidorone显示较高的ROSC与利多卡因相比,然而,胺碘酮组的死亡率在医院高于利多卡因组。总的来说,两组出院时生存率相似。

胺碘酮与利多卡因和安慰剂(ALPS)试验目前正在与预计在2016年初发布。

双重冲击治疗难治性心室纤维性颤动

双重休克疗法涉及到除颤患者耐火材料在同一时间多个去心脏纤颤2除颤器或几秒内,有垫建立在传统的前位置和其他设置前后垫的位置。

acl指南2015心脏骤停

由查尔斯并从效果评估

最近的一系列观测情况下显示改善的ROSC与双休克疗法一个病人存活出院。

1989例BRY患者随机分为难治性心室颤动和单次休克治疗两组,ROSC无显著性差异。

它是未知的基于当前证据是否提高利率的ROSC双重休克疗法是由于机会单独或由于能量的增加或多个向量的能量传递到心脏。

指南中不推荐对难治性心室颤动进行双重休克治疗。

尽管缺乏证据表明双重休克疗法能提高生存率,我们的专家建议在其他时候尝试ACLS准则2015渠道已经筋疲力尽难治性患者心室纤维性颤动。

金宝搏体育亚洲版肾上腺素和加压素在心脏骤停

从来没有一个血管加压的药物

显示任何长期生存利益在心脏骤停

金宝搏体育亚洲版肾上腺素已被证明在相关改善的ROSC率和进入医院,然而日本大型院前的一项研究,同时也显示改善的ROSC率,显示更糟糕的是1个月生存率与肾上腺素。金宝搏体育亚洲版

emcases-update更新2018:在医院的病人心脏骤停non-shockable最初的节奏,每分钟延迟肾上腺素管理与降低生存和不利的神金宝搏体育亚洲版经系统的结果。摘要

emcases-update

更新2018:PARAMEDIC2审判。随机双盲对照试验,包括8014例院外心脏骤停(OHCA)患者,与安慰剂相比,肾上腺素能改善30天的存活率,金宝搏体育亚洲版但贫穷的神经放电和结果30天。摘要

优化肾上腺素在心脏骤停金宝搏体育亚洲版

多种因素可能导致心脏骤停肾上腺素的效果:金宝搏体育亚洲版

  1. 时机
  2. 管理上的剂量和频率
  3. 潜在的节奏和疑似诊断

时机

该指南建议注射肾上腺素金宝搏体育亚洲版尽可能早地在复苏。

观测数据表明,肾上腺素第一剂量在22分钟平均心跳骤停后的管理。金宝搏体育亚洲版一些专家认为,政府早些时候在前4分钟的循环阶段心脏骤停会改善长期的结果,but there is only observational data for this in the literature.

一项具有非震荡节律的心脏骤停的观察性研究比较了1-3分钟时给予的肾上腺素与3次以后时间间隔(4-6,金宝搏体育亚洲版7到9,大于9分钟)。研究发现早期应用肾上腺素与增加ROSC之间存在关联,金宝搏体育亚洲版存活出院,和神经完好生存。

管理上的剂量和频率

一些专家认为,1毫克的剂量每隔3 - 5分钟,推荐剂量太高的指导方针给予得太频繁,而且可能有害。金宝搏体育亚洲版肾上腺素,在心脏骤停中使用的剂量中,可损害组织氧化,导致大脑血管收缩脑灌注和妥协的神经恢复。

斯科特Weingart描述滴定肾上腺素在心脏骤停血流动力学参数和潮汐二金宝搏体育亚洲版氧化碳这EMCrit播客,而在第2部分这个播客。滴定舒张压,如帕拉迪丝的研究发表在JAMA上的需要在正在进行的胸外按压的动脉线早布局。虽然最终潮汐二氧化碳是一个优秀的胸部压缩质量和确定ROSC的标志,滴定肾上腺素以终止潮金宝搏体育亚洲版汐CO2目标从未显示与长期结果相关。

衡量大脑的生理氧化来衡量近红外光谱可能是一个更好的标记滴定肾上腺素在心脏骤停,金宝搏体育亚洲版但目前没有证据的文献来支持它的使用。

潜在的节奏和疑似诊断

在大多数患者心室纤维性颤动MI是主要原因。一些专家认为,我们应该降低剂量的肾上腺素患者心室纤维性颤动心脏骤停期间作为主要的节奏来减少冠状动脉的血管收缩金宝搏体育亚洲版引起的肾上腺素在1毫克每隔3 - 5分钟。

患者non-shockable节奏(豌豆,心搏停止),早期的肾上腺素可能比病人更有益的节奏是心室纤维性金宝搏体育亚洲版颤动。

金宝搏体育亚洲版肾上腺素和加压素在acl指南2015 -心脏骤停

后叶加压素相比,很难制定预先填写肾上腺素注射器和没有被证明是比肾上腺素在心脏骤停患者的生存利益的医院心脏骤停。金宝搏体育亚洲版因此已被删除从指导方针。

指南做状态后叶加压素可能会提供一些好处与类固醇和肾上腺素治疗住院管理时心跳停止。金宝搏体育亚洲版然而,不推荐常规使用的包。这是基于一个有争议的研究在2013年的《美国医学会杂志》在希腊与268例表明,加压素的结合,金宝搏体育亚洲版肾上腺素和类固醇显著提高生存与良好的神经放电的结果相比,只有肾上腺素和安慰剂。然而,我们的专家认为,由于研究方法上的缺陷,they cannot recommend it's routine use as per The Guidelines.


在这里 在本系列的第2部分acl指南2015争议:逮捕后护理

斯科特·温格特特别客串


主要参考文献

AHA指南在流通

2015 AHA指南亮点

Kudenchuk PJBrown SP亚都M,et al。复苏结果联合胺碘酮,利多卡因或安慰剂(ROC-ALPS):研究原理和方法背后的心脏按压心脏骤停抗心律失常的药物试验。AM心脏J.2014;167(5):653-9.e4。

多里安人的P,卡斯维,施瓦茨B,库珀河Gelaznikas R,巴尔A胺碘酮与利多卡因对抗震的心室纤维性颤动。郑传经地中海J。2002;346 (12):884 - 90。

Bardy GH,Ivey TD艾伦博士约翰逊G,格林霍奇金淋巴瘤。潜在的比较序列脉冲和单脉冲去颤使用两个不同的临床可用的系统。J科尔心功能杂志。1989;14(1):165 - 71。

Eckstein M,舱口L,Malleck J,麦克朗C,亨德森是这样的。End-tidal二氧化碳作为预测心脏按压心脏骤停的生存。地中海Prehosp灾难。2011;26 (3):148 - 50。

Hagihara,长谷川M,阿贝特,经营T,若田光一Y,宫崎骏送往医院之前的肾上腺素和金宝搏体育亚洲版生存在心脏按压心脏骤停患者使用。《美国医学协会杂志》上。2012;307 (11):1161 - 8。

-,N,冠状动脉灌注压和在人类自发循环心肺复苏术。 《美国医学会杂志》。美国医学会(AMA),1990;2月23日。

Murkin JM阿兰戈近红外光谱作为一个大脑和组织氧合指数。溴氰菊酯2009;103 Suppl 1:i3-13。

门策罗布洛斯马拉基亚斯Chamos C,et al。Vasopressin类固醇,肾上腺素金宝搏体育亚洲版和神经院内心脏骤停后良好的生存:随机临床试验。《美国医学协会杂志》上。2013;310(3):27~9。

博士。赫尔曼博士。墨里森博士林没有利益冲突的声明


其他泡沫资源

贾斯汀朱莉的指导方针的总结前10

镗孔EM指南信息图摘要

心脏骤停的巫师的角色反抗他们

从克里斯尼克松Capnography在心脏骤停生活在生活的快车道上

斯科特Weingart EMcrit播客血流动力学指导剂量肾上腺素金宝搏体育亚洲版

高能源去颤不停的心室纤维性颤动效果回顾

通过 | 2018-08-22T14:36:06+00:00 10月21日,2015 |类别: 心脏病学,, EM案例,, 急诊医学,, ,, 医学专业,, 复苏 | 标签:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, | 12个评论

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关于作者:

博士。Anton Helman是一名急救医师在North York总在多伦多。他是多伦多大学的助理教授,急诊医学部门和教育创新领导Schwartz-Reisman急诊医学鉴。他是创始人,《急诊医学案例》的主编和主持人。188betapp

12个评论

  1. 贾斯汀Morgenstern10月23日,2015在上午11:59 -回复

    伟大的审查和讨论!!
    博士。Morrison mentions a video from the Seattle EMS that demonstrates a 1 second pause for defibrillation during CPR.我找不到它,但很想用它来教学。她有可能有一个链接,她可以和我们分享吗??

  2. […] Association's new emergency cardiac care guidelines.查看评论和总结急诊医学的情况下,前十,反抗他们,和无聊的。[…]

  3. 尤尔根高尔夫球手10月29日2015点:下午4点21分 -回复

    第一个……谢谢´s伟大的播客。其次;I am also interested to get the video about that short pause for defibrillation.唯一的我有点担心的是声明PARAMEDIC2试验在英国。我认为´s正是我们需要的试验。如前所述,没有(零)证据表明epi有利于更好的结果。有一些担心epi做一些伤害。研究表明,现场ROSC值较高,医院存活率较高,出院时ROSC值较低。但一个更大的显示的幸存者epi脑的结果会更糟。
    I don´t believe that we will get good and great studies for titrated epi in the near future neither that we will be able find the right dose for each one patient in arrest.
    所以对我来说,主要问题是- epi或没有epi患者得到更好的结果(具有良好的脑功能)。目标必须始终是良好的神经功能,而不仅仅是出院。这不会是病人或家庭为中心的护理我几。
    如果PARAMEDIC2试验表明在CPR期间没有epi的患者有更好的结果;跳过它!!

    • 安东大木船10月29日2015年在23点 -回复

      嗨,于尔根·。Your comments are very insightful.我明白你的意思,如果长期结果没有更好或者更糟的是心脏骤停的病人接受肾上腺素,金宝搏体育亚洲版跳过它比较合理(承认你违反了指导方针,如果你被审查,可能会给你带来麻烦)。然而,我认为我们不应该完全放弃肾上腺素。金宝搏体育亚洲版我确实希望通过未来的研究来把握时机,剂量和推测潜在的诊断,我们可能会发现,肾上腺素在心脏骤停一些长期受金宝搏体育亚洲版益。祈祷。我将采访斯科特Weingart对滴定肾上腺素在接下来的几天里,金宝搏体育亚洲版这也许能进一步阐明这个有争议的话题。我希望在第2部分发表采访。的视频,我在youtube上搜索它,不知道哪一个视频。莫里森指的是。我会为你努力追下来。

  4. 安东尼11月5日2015上午9:59 -回复

    令人印象深刻的播客。我想了解一个问题:在目标导向的心脏停搏中,动脉线在心脏停搏中的作用是什么?除了在股动脉中放置非无菌线以外的技术困难(它们可以在ROSC后去除);已经这样做了,这是值得做的??

  5. Majid Ozgoli11月8日,2015年在中午12点 -回复

    伟大的。这是很棒的
    我有一个问题:
    正如我们所知道的,重点是在胸部按压(cp)中不要中断,根据指导方针,我们必须在30次按压后停止cp,以提供2次呼吸,而采用先进的气道,我们可以继续cp而不中断。
    LMA设备不需要任何中断在cp插入和莫里森博士提到提前6分钟或3周期后气道cp的逻辑是什么3周期等待插入LMA LMA时我们可以消除cp的中断。换句话说,即使通过BVM进行良好的呼吸,我们仍然需要停止cp进行呼吸,但是LMA不需要中断,所以为什么会有延迟??

    • 安东大木船11月8日,2015年2:48 -回复

      虽然确实劳工统计局指导国家30:2呼吸压缩比,莫里森博士建议劳工统计局和ALS不是为呼吸停止按压,而是提供呼吸每10个周期的按压在按压之间在西雅图EMS。关于确定性气道,我们的想法是,我们不需要急于建立一个明确气道——我们可以等待6分钟。LMA的位置是一个非常合理的选择假设没有暂停胸外按压在其位置。谢谢收听!!

      • 马吉德奥泽格利11月8日,2015点:下午3点18分 -回复

        谢谢你的回复
        即使新acl 2015指南我们仍然需要做30:2 cp呼吸如果没有推进气道对不对??
        这意味着4乘以2分钟的停顿周期。
        我不明白早期促进气道的面试官的原因(如LMA没有暂停cp)的指导方针,我们虽然可以防止暂停LMA插入或类似的前30秒。
        干杯

  6. 马吉德奥泽格利11月8日,2015点:下午3点27分 -回复

    请更改暂停几乎7 - 8停顿在2分钟周期不是4

  7. […]EM案例:acl指南2015[…]

  8. Tom Wade博士5月9日2016年上午11:19 -回复

    在进行袋式面罩通气时,您能使用定量摄影吗??

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